ࡱ> <>;[!bjbj=0iiii 84,-----"* 6      $["tD>>>D--Y~~~>^--~>~~~- {R~ o0~""~"~>>~>>>>>DD>>>>>>>">>>>>>>>> Y G: Spett. Comune di Bovisio Masciago Piazza Biraghi 3, 20813 - MB Att.ne Ufficio Sinistri OGGETTO: RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI Il/La sottoscritto/a____________________________________________CF_______________________________ Residente in_____________________________CAP________Via/P.zza_____________________________n____ Tel. ____________________ Cell.___________________ E-mail ________________________________________ consapevoleche ledichiarazioni mendaci, la falsit nella formazionedegliatti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazionedellesanzioni penali previste dal art. 19 comma 6dellalegge 241/1990 e ss. mm. ii., nonch di quanto previsto dal DPR 445/2000 e ss. formula la presente per richiedere il risarcimento di tutti i danni subiti nellincidente verificatosi il giorno ___________________ alle ore _________ in __________________________________ Via ____________________________ allaltezza del n. civico _______. (indicare esattamente il punto in cui avvenuto il sinistro allegando le fotografie del luogo e dellelemento che lo ha determinato in modo che sia inequivocabilmente individuato il sito) alla guida ____________________________________ (specificare il mezzo: autoveicolo, moto, ecc.) tipo ____________________ targa ________________ Assicurazione ________________________ N polizza ____________________ Validit dal _________________ al ______________________. D I C H I A R A a tal fine sotto la propria responsabilit: (descrizione dellaccaduto e del danno subito) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Il sinistro si verificato a causa di: ( Buca (specificare dimensioni ed ubicazione) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________( Cordolo marciapiede ( Manto stradale dissestato per __________________________________________________________________ (segnalare eventuali lavori in corso e ditta esecutrice) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ( Avvallamento: (sulla carreggiata, sul marciapiede) _________________________________________________ ( Chiusino ( Caduta albero ( Caduta ramo/pigna ( Caduta intonaco ( Caduta segnale stradale ( Caduta cartellone pubblicitario ( Allagamento per _____________________________________________________________________________ ( Altro ______________________________________________________________________________________ Sono intervenuti  VIGILI URBANI  CARABINIERI  POLIZIA Sono stati testimoni dellaccaduto i Sigg.ri ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Allega i seguenti documenti: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (allegare preventivi, fotografie, fatture, certificati medici, ecc.) Presta inoltre esplicito consenso, ai sensi dei Decreti Legislativi 30 giugno 2003 n. 196 e 10 agosto 2018 n. 101 e del Regolamento (UE) 2016/679, in materia di raccolta, trattamento e protezione dei dati personali, nella consapevolezza che risulta necessario per le finalit del procedimento correlato alla presente dichiarazione. _________________________l, _____________ In fede, _____________________________      #$AEGYZ[\   ! ? @ E K x ugYYYYYYYYYh zCJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ&hU:h(65CJOJQJ\^JaJ&hYT{h(65CJOJQJ\^JaJh(65CJ\aJh(6CJaJ h}&5CJOJQJ\^JaJ&hYT{h!5CJOJQJ\^JaJ hYT{h(6CJOJQJ^JaJ hYT{h!CJOJQJ^JaJh(65CJ\" $AYZ[\ $^a$gd@~^gd@~ dh1$gdP1$gd@~ $1$a$gd@~R1$^R $R1$^Ra$$)dh1$]^`)a$gd}&$d1$]^a$ % 8 B K O q v   # * : ; < = J b n ﮝ＼xjjxhJksCJOJQJ^JaJ hYT{h CJOJQJ^JaJ&hYT{h(66CJOJQJ]^JaJ hYT{hCJOJQJ^JaJh(6CJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJ&hYT{h!5CJOJQJ\^JaJ hYT{h!CJOJQJ^JaJ hYT{h(6CJOJQJ^JaJ) < +/ d1$gd6r d1$]gd6r dh1$gd$gd^gd@~$dh^a$gdP dh1$]gdPgd@~H$gd@~$dh]^a$gdP )*+./>︤ttt︖Ӗ`&hYT{h$6CJOJQJ]^JaJ& jhYT{h(6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJ&hYT{h86CJOJQJ]^JaJ&hYT{h(66CJOJQJ]^JaJ hhh(6CJOJQJ^JaJhPCJOJQJ^JaJ hYT{h(6CJOJQJ^JaJ%bm}?_` dh1$]gd6r dh1$gd6rdhgd6rH$gd@~ dh1$gd!) dh1$]gd@~ dh1$gd$0abcmn}~>?@G_`ۿۿ۱۠ےےjj,hYT{h(656CJOJQJ\]^JaJ hYT{h"#CJOJQJ^JaJh"#CJOJQJ^JaJ hYT{h!CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh!)CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJ hYT{h(6CJOJQJ^JaJ& jhYT{h(6CJOJQJ^JaJ'`ahp  ᱿|xx|xx|xx|xxplp^h(6CJ OJQJ^JaJ h(6h(6CJaJhojhoUhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hYT{h@~CJOJQJ^JaJh"#CJOJQJ^JaJ hYT{h(6CJOJQJ^JaJ hYT{h~CJOJQJ^JaJ hYT{h!CJOJQJ^JaJh(MCJOJQJ^JaJ$`a %1$dh1$]^`gddh1$]^`gd dh1$]gd@~$dh1$]a$gd@~ !dh1$]^`gd $ %1$a$ ! hYT{h(6CJOJQJ^JaJhoh(6;0P:po. A!S"R#$8%7 Dpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ Normale7$8$_HmHsHtHll Titolo 1'$$dh1$@&]^a$5CJOJQJ\^JaJ`` Titolo 2!$Rdh1$@&]^RCJOJQJ^JaJL@L Titolo 3$dh1$@&]CJaJL@L Titolo 4$$@&H$^a$CJaJLA`L Car. predefinito paragrafo\i\ 0Tabella normale :V 44 la 4k 4 0 Nessun elenco @@  Intestazione  %B B  Pi di pagina  %rT@r Testo del blocco#Rdh1$]^R`CJOJQJ^JaJ@B@"@  Corpo testoH$ 6]aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4q!!X!Ni}:m$dҹ3m6nE(=D&s1E.>w?dll2Id!J5;w0he.v}dǪOnnVpVٟ-$JbWi>6@]pHcx@ xqP#Wj=UԽp[}ylѸľ|eH{mGԚ>.ÕnAr!:F-ݑ$Z}]/;nVb*.7p]M|MMM# ud9c47=iVNfUqat2ʇducxψPړ3>>taP3ON"Te&p!GZL~AdԋNʾRLu( phN}:L+@/Uq8)V/rmZUH$6$Ae$} Fs+ ,6,n+sW-jWۃ_y4Sw3?WӊhPxzSq]<4.in6 m^TqU_o.)S cq]_bn)h6FBf& pO vzB4o/C 2BR뤓fH=J↯&:hnuH-MH+9pd<4n(K\|ůVl E7SAUeevPN'" SvͯQ:qD'*SN9} 5LA iTU#尲^,,g$͢fZYEUMwf[^&fV4u/y[*稺(b2bUF1_.S$_][^#*?-F- }nn~fcHmrT Jl4D=ݓiCn PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !H0  `!  `!8@0(  B S  ? _Hlk131757423+""  "  "A\+/0 a b m > ?   "DDEGcc**+./   > 0 a > ? ? G  `a  " z "%"#F$!)(6OYpe6rJksYT{$!~(MP}&z=I@~ 8U:o@  !@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriY AvantGarde Bk BTCalibri7. [ @VerdanaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"JgΫÇޚxF.!xxKQ@P  $P"2!xxF:R  Ethan FromeEthanEW/LN/CB Monica Lecchi Oh+'0 $ D P \ ht| Ethan Frome EW/LN/CBEthanNormalMonica Lecchi23Microsoft Office Word@m@u4f@