All. A1_DOMANDA DI ACCREDITAMENTO PER IL SERVIZIO DI TRASPORTO DISABILI E SERVIZI CORRELATI

Spett.le 
Comune di Bovisio Masciago
Piazza Biraghi 3
20813 BOVISIO MASCIAGO (MB)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato il _________________ a ___________________Codice Fiscale _______________________
residente in _______________________ CAP ______ via _______________________ n._______in qualità di legale rappresentante o soggetto munito di potere di rappresentanza della Organizzazione di Volontariato _____________________________con sede legale in ________________________ CAP. ______ via _____________________ n._____
codice fiscale: ___________________________ P.IVA: ____________________________________
telefono _____________________
e-mail: _____________________________________________
PEC: _______________________________________________

D I C H I A R A
1)	di essere iscritto al Registro del volontariato n. ____________ della Regione/Provincia ________________________;
2)	che il servizio oggetto della convenzione rientra tra gli scopi dell’Associazione e che l’Organizzazione stessa ha la disponibilità dei mezzi e le risorse necessarie per provvedere al suddetto servizio;
3)	di accettare tutte le clausole dello schema di convenzione che si allega firmato e timbrato in ogni pagina per accettazione, in particolare per quanto riguarda il rimborso spese previsto di € 0,80 al Km.

	,				
(luogo)		(data)		(timbro e firma del legale rappresentante)	

Allegati: 
-	fotocopia carta d’identità del legale rappresentante
-	schema di convenzione timbrato e firmato in ogni pagina per accettazione